Les fissures anales

Les fissures sont généralement causées par un traumatisme de la paroi interne de l’anus. Une selle dure et sèche est généralement responsable, mais les selles molles et la diarrhée peuvent également en être la cause. Le traumatisme à l’anus est associée à une déchirure anale superficielle qui produit une douleur anale intense, entraînant un spasme du sphincter anal et une augmentation subséquente de la pression musculaire du sphincter anal. L’augmentation de la pression musculaire du sphincter anal entraîne une diminution du flux sanguin vers le site de la blessure, ce qui nuit à la cicatrisation de la plaie. Les selles consécutives entraînent plus de douleur, plus de spasmes anaux, une diminution du flux sanguin vers la région et le cycle se répète et s’aggrave. Les stratégies de traitement visent à interrompre ce cycle pour favoriser la guérison de la fissure.

Les symptômes typiques d’une fissure anale comprennent la douleur et les saignements avec les selles. Les patients rapportent une sensation de déchirure anale qui se manifeste par une douleur intense pendant et surtout après le passage d’une selle et qui dure de quelques minutes à quelques heures. La fissure anale est associée à des saignements et les patients remarquent souvent du sang rouge vif qui peut être vu sur le papier hygiénique ou sur les selles. Entre les selles, les patients présentant des fissures anales peuvent être relativement asymptomatiques ou éprouver de la douleur intermittente. De nombreux patients ont peur d’aller à la selle et peuvent essayer d’éviter la défécation par crainte de la douleur qui y est associée.

Diagnostique

La présence de symptômes de douleur anale intense et de saignements rouge vif associés au passage des selles est très suggestive d’une fissure anale. Par contre le diagnostic doit être confirmé par un examen anal par un médecin. L’objectif de l’examen anal est souvent d’éliminer la présence d’une condition plus sérieuse telle une tumeur (cancer) ou une maladie de Crohn. Souvent les fissures anales sont diagnostiquées à tort comme des hémorroïdes par le patient ou le médecin de famille en raison de certains symptômes similaires entre les deux. Ce retard de diagnostic peut conduire à une fissure aiguë devenant chronique et donc plus difficile à traiter. Un diagnostic erroné d’une fissure anale peut également entraîner un retard diagnostic d’une condition plus grave tel un cancer.

Les fissures anales peuvent être aiguës, d’apparition récente ou chroniques qui durent généralement depuis plus de 8 à 12 semaines. Les fissures aiguës peuvent avoir l’apparence d’une simple déchirure de l’anus, tandis que les fissures chroniques peuvent présenter un gonflement et un tissu cicatriciel. Les fissures chroniques peuvent être plus difficiles à traiter et peuvent également avoir une bosse externe associée à la déchirure, appelée marisque sentinelle, ainsi que du tissu supplémentaire juste à l’intérieur du canal anal, appelé papille hypertrophiée.

Le traitement de la majorité des fissures anales ne nécessite pas de chirurgie. Le traitement d’une fissure anale aiguë consiste à régulariser les selles par l’ajout de supplément de fibres (ex. psyllium), une augmentation de la consommation d’eau et parfois de laxatif (ex. polyéthylène glycol 3350-PEG 3350). Le patient doit éviter la constipation et les selles dures. Des émollients fécaux (ex. le docusate sodique) peuvent aider à ramollir les selles et diminuer la douleur lors de la défécation. L’utilisation de bains chauds (bains de siège) pendant 10 à 20 minutes plusieurs fois par jour en particulier après les selles sont apaisants et favorisent la relaxation des muscles anaux, aidant ainsi le processus de guérison. Les analgésiques narcotiques ne sont pas recommandés pour les fissures anales, car ils favorisent la constipation. Ces mesures qui peuvent être utilisées par les patients aideront à résoudre la douleur et les saignements et à guérir plus de la moitié des fissures aiguës.

Certains onguents peuvent aider à la guérison des fissures aiguës et chroniques. Il s’agit d’onguents devant être prescrits et qui ne sont pas disponibles en vente libre car ils peuvent parfois être associés à certains effets secondaires ou interagir avec d’autres médicaments. Un onguent barrière (ex. À base de zinc) peut être utilisé pour traiter l’irritation cutanée externe à l’occasion. La plupart des autres onguent en vente libre ne sont pas efficaces et peuvent même nuire à la guérison d’une fissure anale. Les onguents prescrits visent à favoriser la relaxation des muscles du sphincter anal. Il s’agit des bloqueurs de canaux calciques et de la nitroglycérine. L’application de ces onguent ne nécessite pas d’applicateurs qui peuvent aggraver les douleurs mais peuvent être appliqués directement avec le doigt sur l’anus.

Onguent de bloqueurs de canaux calciques

Ces médicaments comprennent le diltiazam et la nifédipine. Les deux fonctionnent de manière similaire en relaxant le muscle sphincter interne et ont été associés à la guérison des fissures anales chroniques chez 65% à 95% des patients. Les effets secondaires peuvent inclure la baisse de la tension artérielle et dans certains cas des maux de tête. Des formes orales de bloqueurs des canaux calciques sont également disponibles, mais celles-ci entraînent généralement moins de cicatrisation des fissures et plus d’effets secondaires qu’un traitement topique.

Onguent de nitroglycérine

La nitroglycérine fonctionne de manière similaire au bloquant des canaux calciques. Cependant son utilisation est associée une incidence plus grande de maux de tête et de réduction de la pression artérielle. De plus, son utilisation est non recommandée chez les patients avec un problème cardiaque.

Les fissures peuvent se reproduire facilement et il est assez courant qu’une fissure complètement guérie se reproduise après une selle dure ou un autre traumatisme. Même lorsque la douleur et les saignements se sont atténués, il est très important de conserver de bonnes habitudes intestinales et une alimentation riche en fibres comme un changement de mode de vie. Si le problème revient sans cause évidente, une évaluation plus approfondie peut être justifiée.

Que peut-on faire si la fissure ne guérit pas?

Premièrement il faut s’assurer que le diagnostic est bien celui d’une fissure anale avec un examen par un chirurgien spécialisé. Si l’utilisation assidue des mesures de régularisation des selles mentionnées plus haut et le traitement par onguent spécifique pendant 8 à 12 semaines ne permet pas la guérison de la fissure d’autre traitement peuvent être suggérés par votre chirurgien. Soit l’utilisation d’injections de toxine botulinique ou plus souvent la chirurgie.

Injection de toxine botulinique (Botox®)

La toxine botulique est injectée directement dans le muscle du sphincter anal interne pour favoriser la relaxation du sphincter anal et la guérison ultérieure. Cette injection entraîne une guérison complète chez environ 50 à 80% des patients. Les injections sont pratiquées en pratiquées en cabinet. Des récidives peuvent survenir chez jusqu’à 40% des patients. Cette méthode est parfois recommandée chez les femmes ou les patients avec un faible tonus anal ou à risque d’incontinence (blessure obstétricale ou des troubles diarrhéiques). La sphinctérotomie chirurgicale traditionnelle demeure un meilleur traitement définitif.

Chirurgie – Sphincterotomie interne laterale

La division précise et contrôlée du muscle sphincter anal interne est une méthode très efficace et couramment utilisée pour traiter les fissures anales chroniques et réfractaires, avec des taux de réussite rapportés supérieurs à 90%. Les taux de récidive après sphinctérotomie sont extrêmement faibles lorsqu’ils sont correctement effectués par un chirurgien. La chirurgie est pratiquée en chirurgie d’un jour (ambulatoire). Les principaux risques de sphinctérotomie interne sont des degrés variables d’incontinence fécale ou gazeuse. Si une incontinence est présente après la chirurgie, elle peut disparaître sur une courte période. Les patients subissant une sphinctérotomie ont une qualité de vie nettement améliorée par rapport aux patients présentant des fissures anales persistantes. Votre chirurgien passera en revue chacun des risques et avantages potentiels de la sphinctérotomie et décidera si cette procédure vous convient.

Quelle est la durée de la récupération après la chirurgie?

Il est important de noter que la guérison complète avec des traitements médicaux et chirurgicaux peut prendre jusqu’à environ 6 à 10 semaines. Cependant, la douleur aiguë après la chirurgie disparaît souvent après quelques jours. La plupart des patients pourront retourner au travail et reprendre leurs activités quotidiennes quelques jours après la chirurgie.

Les fissures peuvent-elles causer un cancer du colon?

Absolument pas. Les symptômes persistants, cependant, doivent être soigneusement évalués car d’autres conditions autres qu’une fissure anale peuvent provoquer des symptômes similaires. Votre chirurgien du côlon et du rectum peut demander des tests supplémentaires, même si votre fissure a réussi à guérir. Une coloscopie peut être nécessaire pour exclure d’autres causes de saignement rectal.